كلید واژه: حنجره، سرطان، اپیدمیدلوژی، اسكواموس سل كارسینوما

مقدمه:
سرطان حنجره تقریبا ۲-۱ درصد كل سرطان های بدن را تشكیل می دهد و حنجره دومین محل شایع سرطان در مجـاری فوقانی تنـفسی و گوارشی بعد از حفره دهان است و كارسینوم اسكواموس سل بیش از ۹۵%  آن را تشكیل می دهد. هر سال حدود ۱۲۵۰۰ بیمار جدید درآمریكا تشخیص داده می شود و سالانه حدود چهار هزار نفر جان خود را از دست می دهند.
مطالعات اپیدمیولوژیك متعدد نشان دهنده ارتباط قوی بین میزان مصرف دخانیات و الكل با سرطان حنجره است. این مطالعات اثرات كارسینوزنیك هر كدام از این مواد را به تنهایی بر روی مخاط حنجره ثابت كرده است و همچنین به خوبی اثر سینرژیسم هر دو در ایجاد سرطان حنجره مشخص شده است. عوامل شغلی و تغذیه ای هم در ایجاد این بیماری مطرح است.
شیوع سنس سرطان حنجره بیشتر در دهه ششم و هفتم زندگی می باشد و كمتر از ۱% در زیر سن ۳۰ سالگی است كه البته در نوع سوپراگلوتیك شیوع سنی كمتر است طوریكه یك مورد در یك پسربچه ۱۲ ساله هم گزارش شده است. از نظر نوع تومور بین ۸۸ تا ۹۸ درصد اسكواموس سل كارسینوما گزارش شده است. از نظر محل تومور در آمریكا ۴۰ درصد سوپر اگلوت، ۵۹ درصد گلوتیك و ۱ درصد ساب گلوتیك بوده است. كه در بیماران مورد مطالعه ما هم بیشترین شیوع در ناحیه گلوتیك بوده ولی تفاوت عمده در بیماران ما گسترش و پیشرفت قابل توجه سرطان در موقع مراجعه بیماران بوده و به همین علت منشا اولیه تومور كاملا قابل تشخیص نبوده است نسبت مرد به زن در سرطان در سرطان ناحیه گلوتیك حدود ۲/۶ به ۱ و در سوپراگلوت كمتر از ۵/۳ به ۱ است. كه این نشان دهنده ابتلا بیشتر سرطان ناحیه گلوتیك در زنان است.
سوء تغذیه و كمبود بعضی ویتامین ها در رژیم غذایی یك فاكتور مهم و تایید شده در بروز سرطان حنجره است، اگرچه نقش كارسینوژن آن به خوبی شناخته شده نیست. در مطالعه گراهام و همكاران در ۳۳۸ بیمار مرد سفید پوست مبتلا به سرطان حنجره در مقایسه با ۳۵۹ مورد كنترل كه رژیم غذایی مشخص و قابل ثبتی داشته اند، مشاهده شد كه دركسانی كه میزان ویتامین A و C دریافتی آنها كمتر از یك سوم مورد نیاز بدن بوده حدود سه برابربیش از كسانی كه این ویتامین را بیش از مصرف روزانه دریافت می كرده اند، بروز سرطان حنجره شایع بوده است. این آمار بعد از حذف سایر ریسك فاكتور ها مثل سیگار و الكل بدست آمده است. رفلاكس گاستروازوفاژیال از دیگر فاكتور های مؤثر در ایجاد سرطان حنجره است و در یك مطالعه در ایجاد سرطان دو سوم قدامی گلوت نقش بارزتر داشته است.
تماس با بعضی مواد و بعضی مشاغل باعث افزایش میزان شیوع سرطان حنجره می شود، كه میزان این افزایش با مصرف الكل و سیگار به تنهایی توجیه نمی شود. كارگران شاغل در صنایع نساجی، چرمسازی، و كسانی كه در معرض تماس مداوم با گرد و خاك خصوصا در جاده ها و فلزات سبك و سنگین هستند از ریسك بالاتری جهت ابتلا به سرطان حنجره برخوردارند، در مورد پنبه نسوز، گرد و خاك، ذرات كاغذ، سیلیس وصنایع نساجی این رقم دو برابر مردم عادی است. در تحقیقات دیگر ثابت شده كه در سنگ تراش ها و كارگران كارخانجات سیمان، پشم شیشه، صنایع شیمیائی و بیوشیمیایی مثل اسیدسولفوریك و سولفات ایزوبیل مواد معدنی گوگرد، نیكل، بربلیوم، و صنایع پلاستیك سازی ابتلا به سرطان حنجره بیشتر است.
بعضی فاكتور های دیگر مثل تاثیر موتاژن ویروس پاپیلومای انسانی هم در ایجاد سرطان حنجره گزارش شده كه نیاز به بررسی بیشتری دارد.

روش مطالعه
این بررسی یك مطالعه گذشته نگر با استفاده از پرونده های بیمارانی است كه از سال ۱۳۶۵-۱۳۷۳ با تشخیص سرطان حنجره در بخش گوش و حلق و بینی بیمارستان امام خمینی تهران بستری بودند. جمعا حدود ۱۵۰ پرونده ملاحظه شد كه تعداد زیادی از این پرونده ها بعلت نقایص متعدد قابل بررسی نبود و از مطالعه كنار گذاشته شد و در ۱۰۰ پرونده كه نسبتا كامل تر بود جنبه های مختلف اپیدمیولوژیك كه سرطان حنجره مثل سن بیمار، موقع تشخیص، جنس، شغل، محل زندگی، علت اصلی مراجعه، اعتیادات مثل دخانیات و الكل، محل تومور و پاتولوژی آن بررسی شد. مطالعه به صورت توصیفی ومعیار انتخاب بیماران تشخیص پاتولوژی سرطان حنجره بوده است.

جدول شماره ۱) شیوع سنی سرطان حنجره در ۱۰۰ بیمار مورد مطالعه در بیمارستان امام خمینی تهران ۷۳ - ۱۳۶۵

نتایج و بحث
از نظر سن بیماران موقع تشخیص همانطور كه در جدول شماره ۱ مشاهده می شود بیشترین تعداد در گروه سنی ۶۰-۵۱ (۴۶ نفر) و ۷۰-۶۱ (۲۵ نفر) می باشد كه این شیوع سنی با آمار سایر نقاط دنیا كه بیشترین شیوع را در دهه های ششم و هفتم ذكر كرده اند مطابقت دارد. از نظر نسبت بین مردان و زنان تقریبا تمام بیماران با سرطان حنجره در مطالعه ما مرد بوده اند و در تعداد انگشت شماری پرونده متعلق به زنان بعد از ارزیابی مجدد ملاحظه شد كه منشا سرطان از فارنكس بوده كه منشا اولیه تومور دقیقا ذكر نشده است. با توجه به آمار منتشره در سایر نقاط خصوصا جوامع غربی كه نسبت مرد به زن رو به كاهش است و در گزارشات مختلف از ۵ به ۱ تا ۳۲ به ۱ دیده شده است، بنظر می رسد این نسبت در مملكت ما از همه جا بالاتر است و علت آن اختلاف در فرهنگ وتاثیر اعتقادات و سنن مذهبی است كه اختلاف مشاغل و عادات زن و مرد را باعث می شود.
از نظر محل زندگی بیماران همانطور كه در جدول شماره ۲ ملاحظه می شود ۳۲% در غرب كشور، ۲۳% در شمال، ۲۳% در نواحی مركزی، ۱۴% در جنوب، و ۸% در مناطق شرقی بوده است.

جدول شماره ۲) انتشار منطقه ای سرطان حنجره در ۱۰۰ بیمار بستری در بیمارستان امام خمینی تهران ۷۳ - ۱۳۶۵

ریسك فاكتور های اصلی در بیماران ما مثل سایر مطالعات قبلی سیگار و الكل بوده است و مصرف تریاك عامل بعدی است كه در مطالعات سایرین كمتر اشاره شده است. در جدول شماره ۳ دیده می شود كه حدود ۸۳% بیماران سیگاری بوده اند كه بطور متوسط به میزان ۱۷ تا ۳۰ سال مصرف می كرده اند. تعداد ۵% اعتیاد به سیگار و تریاك داشته اند. در گروه مورد مطالعه ۵ نفر (۵%) سیگاری نبوده اند. در یك مطالعه نشان داده شده است كه ۴% از بیماران سزطان حنجره سیگاری نیستند. البته طبق بررسی های سایر نقاط دنیا ۸۸ تا ۹۸ درصد بیماران سرطان حنجره سیگاری هستند.

جدول شماره ۳) ریسك فاكتورها در ۱۰۰ بیمار سرطان حنجره دربیمارستان امام خمینی تهران ۷۳ - ۱۳۶۵

شكایت اصلی بیماران در موقع مراجعه ۶۲% گرفتگی صدا، ۳۴% دیسترس تنفسی، ۳% درد ناحیه حنجره، و ۱% تهاجم تومور به پوست بوده است. البته در هر قسمت همراه با شكایت اصلی علائم و نشانه های دیگری هم داشته اند كه بیشتر تاكید ما برشكایت اصلی بیمار بوده است.
غیر از مسئله نسبت شیوع در مرد به زن كه در بیماران ما با سایر گزارشات از مناطق دیگر تفاوت آشكار دارد. مسئله مهم و جالب گسترش و پیشرفت زیاد تومور در گروه زیادی از بیماران در موقع مراجعه است بطوریكه منشا و محل اولیه شروع تومور در این بیماران قابل اثبات نبوده است. در گزارشات در سایر نقاط جهان اكثرا شیوع تومور در گلوت یا سوپرگلوت ذكر شده و بندرت شروع تومور در ساب گلوت بوده است. در بیماران ما ۱۴% محدود به گلوت، ۶۰% سوپراگلوت و در باقی بیماران تومور پیشرفته تمام نواحی گلوت و سوپراگلوت را درگیر كرده بود كه دلیل وجود درصد زیاد تومور ترانس گلوتیك را می توان دیر مراجعه كردن بیماران و نداشتن سیستم CHECK UP منظم دانست.
از نظر پاتولوژی ۷۸% بیماران اسكواموس سل كارسینوما، ۷% كارسینوم وروكوز، یك مورد كوندروساركوم و باقی گزارش پاتولوژی در پرونده موجود نبوده است. البته طبق نتایج مطالعات در مناطق دیگر ۹۵ تا ۹۸ درصد سرطانهای حنجره از نوع اسكواموس سل كارسینوماست.
بهترین راه جهت پیشگیری و درمان سرطان حنجره شناخت عوامل سرطان زاست و ریسك فاكتورهای موجود است كه احتراز از آنها كمك زیادی به كنترل بیماری می كند. با توجه به تایید تاثیر سیگار و الكل بعنوان ریسك فاكتورهای اصلی و آلودگی هوا و بعضی مشاغل و كمبود ویتامین های A و C بعنوان عوامل فرعی در ایجاد سرطان حنجره به نظر می رسد بهترین راه جهت كنترل این بیماری حذف فاكتورهای مساعد كننده است كه ممنوعیت سیگار و الكل توصیه اصلی است. نكته مهم دیگر در پیشرفت و گسترش شدید تومور در مواقع مراجعه بیمار و تشخیص دیررس بیماری است كه بر نتیجه درمان تاثیر منفی دارد و توصیه می شود با آموزش صحیح و بالا بردن آگاهی عمومی خصوصا افرادی كه بیشتر در معرض ابتلا هستند، آنها را با علائم اولیه بیماری آشنا ساخت تا به محض احساس خطر و قبل از استقرار بیماری با معاینات معمولی و در صورت لزوم آزمایشات مساعد كننده است كه ممنوعیت سیگار و الكل توصیه اصلی است. نكته مهم دیگر پیشرفت و گسترش شدید تومور در موقع مراجعه بیمار و تشخیص دیررس بیماری است كه بر نتیجه درمان تاثیر منفی دارد. توصیه می شود با آموزش صحیح و بالا بردن آگاهی عمومی خصوصا افرادی كه بیشتر در معرض ابتلا هستند، آنها را با علائم اولیه بیماری آشنا ساخت تا به محض احساس خطر و قبل از استقرار بیماری با معاینات معمولی و درصورت لزوم آزمایشات تكمیلی بیماری تشخیص و كنترل شود.

جدول شماره ۴) گزارش پاتولوژی در ۱۰۰ بیمار سرطان حنجره در بیمارستان امام خمینی تهران ۷۳ - ۱۳۶۵

منبع: فصلنامه طب و تزکيه، ويژه نامه گروه علوم پزشکی؛ زمستان ۱۳٧٦
نویسنده: دکتر ابراهیم رزم پا