سينوزيت و جراحي سينوس ها

سينوزيت وجراحي سينوس ها، Sinusitis,Endoscopic Sinus Surgery سينوس ها حفراتي هستند كه درون استخوانهاي صورت جاي گرفته اند وهريك از آنها توسط مجرايي به بيني راه پيدا مي كند . سطح پوشاننده اين حفرات بطور طبيعي ترشحات شفافي دارد كه اين ترشحات وارد بيني ميشود . اين ترشحات توسط مژكهايي كه جهت نوسان آنها به طرف حلق است به عقب رانده ميشوند وهرفرد طبيعي با هربلع مقداري از بزاق خود ومقداري از اين ترشحات بيني وسينوس ها رابلع مي كند . سينوس هاي يك فرد بالغ بطور متوسط درشبانه روز حدود يك ليتر ترشح مي كنند . اين ترشحات درلطيف نگهداشتن مخاط پوشاننده سينوس ها وبيني موثر است ودر تميز كردن هوايي كه از بيني به ريه مي رسد نقش اساسي دارد . سه گروه ممكن است از اين ترشحات و ورود آنها به حلق شكايت نمايند : 1 – وقتي كه ميزان ترشحات بيشتر از حد نرمال شود مثل حالتي كه در افراد مبتلا به حساسيت بيني مشاهده مي كنيم . 2 – وقتي كه قوام ، رنگ ويا بوي اين ترشحات عوض شود. مثل حالتي كه درمبتلايان به سينوزيت مي بينيم . 3 – در بعضي افراد هم ميزان اين ترشحات وهم قوام ، رنگ وبوي آن طبيعي است ولي باز هم بيمار از ترشحات پشت حلق خود شكايت دارد . اين دسته افرادي هستند كه خيلي حساس هستند وترشحات طبيعي بيني را ترشحات چركي مي انگارند واز بلعيدن آن اكراه دارند . سينوس ها علاوه برترشحات فوق الذكر مزاياي ديگري هم دارند كه عبارتند از : 1 – وجود اين حفرات توخالي درون استخوانهاي صورت باعث كاستن از وزن سرميشود . 2 - اين حفرات در دلنشين بودن صداي فرد موثرهستند وچنانچه اين حفرات ويابيني پرشوند صداي فرد تودماغي مي گردد . 3 – اين حفرات بصورت ضربه گيرجمجمه ومغز عمل مي كنند . بدين معني كه اگر ضربه شديدي به صورت وارد شود بواسطه وجود سينوس ها ، استخوانهاي صورت مي شكند ولذا ضربه مستهلك شده وبه جمجمه و در نتيجه به مغز وارد نميشود . سينوزيت حاد : سينوزيت به معني التهاب وتورم مخاط سينوس هاست كه ممكن است منشاء عفوني ياآلرژيك داشته باشد.درمبتلايان به آلرژي ، مخاط بيني وسينوس ها متورم شده ودر نتيجه آلرژي باعث انسداد مجاري مرتبط كننده سينوسها به بيني ميشود . از طرف ديگرآلرژي باعث افزايش ميزان ترشحات بيني وسينوس ها مي شود وباوجود دو عامل فوق سينوزيت با منشا آلرژي حاصل ميشود. در زمينه سينوزيت عفوني قضيه از اين هم ساده تر است . يعني همانطور كه حلق بدليل عفونت دچار تورم وترشح ميشود، ميكروب ميتواند مخاط بيني و سينوس هارا نيز متورم نمايد . علائم بدنبال عفونت ويروسي، معمولاً بيمار از دردي مبهم شاكي است، كه بتدريج درعرض چند روز افزايش مي‌يابد. درد با حركت ناگهاني سر يا قراردادن سر در بين دو زانو تشديد مي‌شود و شايد به دندانهاي آسياي بالا تير بكشد (از راه سينوس ماگزيلاري)، يا با حركت چشم (از راه سينوس اتموئيد). اغلب احساسي از احتقان صورت و فشردگي وجود دارد. كودكان اغلب با سرفه و بوي بد دهان مراجعه مي‌كنند. تب تنها در نصف بيماران با عفونت حاد ديده شده و معمولاً low grade است. تب بالا نشانه يك عارضه جدي مانند مننژيت است يا تشخيص ديگري را مطرح مي‌كند. ترانس‌ايلومينيشن سينوسها معمولاً در ED كمك‌كننده نيست، اما با فشاردادن يا ضربه ملايم زدن به سينوسهاي ماگزيلاري و فرونتال يا بين دو چشم (سينوس اتموئيد) تندرنس را مي‌توان مشخص كرد. ممكنست تورم و اريتم وجود داشته باشد و حتي درناژ چرك را از داخل بيني ببينيد. ساير علائم همراه شامل ديس‌شارژ چركي، زرد-سبز و بوي بد يا خوني از بيني يا پشت حلق است. بيمار ممكنست تودماغي حرف بزند، و از طعم بد در دهانش شاكي باشد. گرفتگي گوش و كاهش‌شنوايي بخاطر همراهي با اوتيت مدياي سروز و ديس‌فانكشن شيپوراستاش شايع است. آنچه بايد انجام داد: · ساير علل سردرد و دردصورت را با هيستوري (آيا بيمار صبح با ميگرن تيپيك از خواب بيدار مي‌شود؟) و معاينه‌فيزيكي (لمس عضلات سر، شريانهاي تمپورال، مفاصل تمپرومنديبولار، چشمها، و دندانها) رد كنيد. · تورم موكوس بيني را برطرف كنيد (و بدين ترتيب با بازكردن سوراخ باعث درناژ سينوس شويد) با قطره بيني فنيل‌افرين1% يا اكسي‌متازولين05/0%. دو قطره در هر سوراخ بيني، سپس بيمار 2دقيقه به پشت بخوابد، و دوباره اينكار را تكرار كند (دفعه اول باعث بازشدن جلوي بيني و دفعه بعدي به عقب‌تر مي‌رود). بيمار هر 4ساعت اين عمل را تكرار كند اما نه بيشتر از 3 روز (بخاطر اجتناب از رينيت مديكامنتوزا). · بيني را از نظر ترشح چركي قبل و بعداز رفع‌شدن تورم موكوس بيني با وازوكنستريكتور موضعي، معاينه كنيد. · دكنژستان سمپاتوميمتيك سيستميك هم بدهيد ( مانند سودوافدرين 60mg q6h يا فنيل‌پروپانولامين 75mg q12h ). · درصورت وجود تب، چرك، گرمي، يا هرگونه علامتي دال بر عفونت ثانويه آنتي‌بيوتيك هم اضافه كنيد (مانند آموكسي‌سيلين، كوتريموكسازول، كوآموكسي‌كلاو، اريترومايسين+سولفاسوكسازول، سفوروكسيم). آنتي‌بيوتيك خط اول آموكسي‌سيلين، و در بيماران حساس به پني‌سيلين كوتريموكسازول يا سولفا است. درصورتيكه بيمار اخيراً اين داروها را گرفته يا بنظر مي‌رسد عفونت جدي است، از داروهاي خط دوم مانند كوآموكسي‌كلاو يا سفوروكسيم استفاده كنيد. · درصورت لزوم درد را تسكين دهيد (مانند ايبوپروفن، ناپروكسين، استامينوفن، اكسي‌كدون، هيدروكدون). · به بخور با آب داغ توصيه كنيد. · با عكس واترز (Water's) مي‌توانيد سينوسهاي ماگزيلاري، فرونتال و اتموئيد را ديده و سينوزيت را تشخيص دهيد. در سينوزيت مزمن موكوس ضخيم؛ و در سينوزيت حاد سطح مايع-هوا يا كدورت كامل ديده مي‌شود. عكس در اغلب موارد لازم نيست، هرچند در اورژانس بطور روتين است. درصورتيكه علائم و يافته‌هاي فيزيكي سينوزيت كلاسيك وجود دارد، گرفتن عكس قبل از درمان لازم نيست. اگر با يك دوره درمان بهبود نيافت، يا شك داريذ، گرفتن عكس بعنوان مطالعه تصويري اوليه كمك‌كننده است. · بين 7-1 روز فالوآپ كنيد. آنچه نبايد انجام داد: · علائم سلوليت اوربيت همراه با تورم اريتماتو، كاهش حركات خارج‌چشمي و پروپتوزيس احتمالي (جلوآمدگي كره‌چشم) را ناديده نگيريد. اين بيماران نياز به مشاوره و بستري شدن براي گرفتن آنتي‌بيوتيك وريدي دارند. · بيمار بدحال با تورم واضح، تب بالا، درد شديد، درناژ فراوان، يا ساير علائم عفونت شديد را ناديده نگيريد. عوارض بالقوه احتمالي را درنظر بگيريد (در زير). اين بيماران نياز به مشاوره سريع و درمان دارند. · آنتي‌هيستامين تجويز نكنيد، چون باعث ترشح موكوس خشك و غليظ مي‌شود، و به درناژ نياز پيدا مي‌كند. آنتي‌هيستامين فقط در درمان رينيت‌آلرژيك بكار مي‌رود. · اجازه ندهيد بيمار بيش از 3 روز از قطره‌هاي دكنژستان بيني استفاده كند، چون باعث عادت كردن موكوس بيني به داروي سمپاتوميمتيك مي‌شود. و هنگاميكه آنها قطع شوند، بيمار از ريباند كنژستان بيني رنج خواهد يرد (rhinitis medicamentosa) كه نياز به وقت، استروئيد موضعي، و آموزش مجدد براي برطرف‌شدن دارد. · در بيماري كه فشار خون بالا، تاكيكاردي يا سختي در شروع ادرار كردن دارد، دكونژستان موضعي يا سيستميك تجويز نكنيد چون تمام اينها را بدتر مي‌كند. توضيحات سينوسهاي پارانازال از خلال يك سوراخ كوچك (tiny ostia) كه در زير حفره‌هاي بيني قرار دارد درناژ مي‌شود، درصورتيكه بسته شود باعث تجمع ترشحات و ايجاد فشار مي‌شود، كه باعث درد در سينوزيت حاد مي‌شود، و سطح مايع-هوا در عكس ديده مي‌شود. عفونتهاي سينوس ثانويه به آن شايع و عوارض نادر است، اما ديواره استخواني سينوسهاي پارانازال بسيار نازك است بنابراين عفونت مي‌تواند از خلال آن پخش شود. اكثر سينوزيتها با تورم موكوسي ناشي از يك عفونت تنفسي فوقاني ويروسي شروع مي‌شوند. ساير علل عبارتنداز عفونت دنداني، رينيت آلرژيك، باروتروما ناشي از پرواز، شنا، يا رانندگي، پوليپهاي بيني و تومورها و اجسام خارجي، شامل لوله‌هاي نازوگاستريك و اندوتراكئال در بيماران بستري، آبسه دنداني از علل سينوزيت ماگزيلاري است. درصورت وجود تندرنس در دق باي‌كوسپيدها و مولارها، به دندانپزشك ارجاع دهيد. عوارضي مانند سلوليت اربيت، استئوميليت، آبسه اپي‌دورال، مننژيت، ترومبوز سينوس كاورنو و ساب‌دورال آمپيم مي‌تواند مخرب باشد و بنابراين بايد از بيماران خواست تا درصورت بدتر شدن علائم، يا بهترنشدن در عرض 72-48 ساعت، يا هرگونه تغييري در هوشياري ايجاد شد سريعاً مراجعه كنند. سينوزيت فرونتال بيشترين پتانسيل را براي عوارض جدي دارد، بويژه در مردان نوجوان، گروهي كه درمعرض بيشترين خطر عوارض اينتراكرانيال هستند. CTاسكن سينوزيت بسيار مفيدتر از x rays است، بويژه وقتي مي‌خواهيم سينوسهاي اتموئيد يا اسفنوئيد را ارزيابي كنيم، اما در ED فقط در شرايط نامعمول موردنياز است. در اكثر بيماران مي‌توان براساس هيستوري و معاينه‌فيزيكي تنها درمان اوليه را شروع كرد. هر كسي كه بيش از 10 روز، با يا بدون تب، دچار درد صورت، سردرد، ديس‌شارژ چركي بيني و احتقان بيني باشد بايد بطور تجربي تحت درمان سينوزيت قرار گيرد. بسياري از بيماران تحت‌تأثير آگهي‌هاي آنتي‌هيستامين‌هاي بدون نياز به نسخه براي علائم سينوزيت هستند (اغلب منظورشان رينيت آلرژيك است) و سابقه داشتن سينوزيت را بدهند اما با سوالات بيشتر مي‌توان فهميد كه رينيت بوده است. سينوزيت مزمن : درمواردي كه مجاري مرتبط كننده سينوس به بيني به طور طولاني مدت مسدود شود، سينوزيت مزمن حاصل ميشودكه علامت اصلي آن به شكل ترشحات عفوني مزمن پشت حلق است و معمولا به درمان دارويي جواب نمي دهد وبراي علاج آن احتياج به عمل جراحي است . درمان جراحي به دو روش معمولي وروش آندوسكوپيك انجام ميشود . در روش معمولي محتويات درون سينوس ها را تخليه مي كنيم ودرروش آندوسكوپيك مجاري سينوس به بيني را باز مي كنيم .
تعداد بازدید: ۵۲۲۵