اپيدميولوژی سرطان حنجره مروری بر پرونده های يكصد بيمار بستری در بيمارستان امام خمينی تهران شصت و پنج تا هفتاد و سه (۱۳۸۳/۸/۲۲)
خلاصه:
سرطان حنجره تقریبا ۲-۱ درصد كل سرطانهای بدن را تشكیل می دهد. معمولاً به عنوان بیماری مردها شناخته می شود. با وجود افزایش شیوع آن در زنان در جوامع غربی در مملكت ما هنوز هم شیوع غالب در مردان می باشد. دلایل مختلفی درمورد ایجاد این بیماری مطرح است كه مهمترین آن مصرف دخانیات و الكل است. البته در مورد دخالت عوامل شغلی و تغذیه ای هم فرضیاتی مطرح است كه اهم آنها جهت تماس با گردوخاك، پنبه نسوز، موادشیمیایی، فلزات سنگین و كار در صنایع چرمسازی و نساجی است و از كمبود ویتامینهای A و C هم بعنوان عوامل مساعد كننده نام برده می شود. تاثیرات مصرف سیگار و الكل بعنوان ریسك فاكتورهای اصلی در ایجاد سرطان حنجره آنقدر قوی است كه مطالعه جهت بررسی اثرات سایر عوامل باید با تطبیق و حذف این ریسك فاكتورها باشد. مقاله حاضر جهت بررسی سرطان حنجره از نظر اپیدمیولوژی با مروری بر پرونده بیمارانی است كه طی سالهای ۷۳-۱۳۶۵ در بخش گوش و حلق وبینی بیمارستان امام خمینی با تشخیص سرطان حنجره بستری بوده اند. مطالعه به صورت توصیفی و جمع آوری داده ها هم به شكل گذشته نگر انجام شده است.
مطالعه ما نشان داد كه به دلیل بافت فرهنگی و اعتقادات مذهبی در كشور ما هنوز شیوع سرطان حنجره بطور بارز در مردان و حداقل ده برابر بیشتر از زنان است. بعلاوه با وجود كاهش شدید و صرف الكل و كمرنگ شدن آن در بعضی مناطق خاص در مملكت ما هنوز هم مصرف تریاك به عنوان فاكتور مؤثر در ایجاد سرطان حنجره مطرح است. تفاوت دیگر در این مطالعه شیوع زیادتر كانسر ترانس گلوتیك بعلت مراجعه دیر هنگام بیمار و پیشرفت بیماری است. از نظر سن شیوع، اختلاف زیادی مشاهده نشده است.
با توجه به ثابت شدن نقش عوامل فوق الذكر در ایجاد سرطان حنجره هدف اصلی از این مقاله تاكید مجدد بر اقدامات پیشگیری كننده مثل:
ممنوعیت مصرف دخانیات و تماس كمتر با عوامل سرطان زاست.
بعلاوه استفاده از روش های غربالگری در افراد با ریسك بالا جهت تشخیص زودرس بیماری توصیه می شود.
كلید واژه: حنجره، سرطان، اپیدمیدلوژی، اسكواموس سل كارسینوما
مقدمه:
سرطان حنجره تقریبا ۲-۱ درصد كل سرطان های بدن را تشكیل می دهد و حنجره دومین محل شایع سرطان در مجـاری فوقانی تنـفسی و گوارشی بعد از حفره دهان است و كارسینوم اسكواموس سل بیش از ۹۵% آن را تشكیل می دهد. هر سال حدود ۱۲۵۰۰ بیمار جدید درآمریكا تشخیص داده می شود و سالانه حدود چهار هزار نفر جان خود را از دست می دهند.
مطالعات اپیدمیولوژیك متعدد نشان دهنده ارتباط قوی بین میزان مصرف دخانیات و الكل با سرطان حنجره است. این مطالعات اثرات كارسینوزینك هر كدام از این مواد را به تنهایی بر روی مخاط حنجره ثابت كرده است و همچنین به خوبی اثر سینرژیسم هر دو در ایجاد سرطان حنجره مشخص شده است. عوامل شغلی و تغذیه ای هم در ایجاد این بیماری مطرح می باشد.
شیوع سنی سرطان حنجره بیشتر در دهه ششم و هفتم زندگی می باشد و كمتر از ۱% در زیر سن ۳۰ سالگی است كه البته در نوع سوپراگلوتیك شیوع سنی كمتر است، بطوریكه یك مورد در یك پسربچه ۱۲ ساله هم گزارش شده است. از نظر نوع تومور بین ۸۸ تا ۹۸ درصد اسكواموس سل كارسینوما گزارش شده است. از نظر محل تومور در آمریكا ۴۰ درصد سوپر اگلوت، ۵۹ درصد گلوتیك و ۱ درصد ساب گلوتیك بوده است. كه در بیماران مورد مطالعه ما هم بیشترین شیوع در ناحیه گلوتیك بوده ولی تفاوت عمده در بیماران ما گسترش و پیشرفت قابل توجه سرطان در موقع مراجعه بیماران بوده و به همین علت منشا اولیه تومور كاملا قابل تشخیص نبوده است. نسبت مرد به زن در سرطان در ناحیه گلوتیك حدود ۲/۶ به ۱ و در سوپراگلوت كمتر از ۵/۳ به ۱ است. كه این نشاندهنده ابتلا بیشتر سرطان ناحیه گلوتیك در زنان است.
سوء تغذیه و كمبود بعضی ویتامین ها در رژیم غذایی یك فاكتور مهم و تایید شده در بروز سرطان حنجره است، اگرچه نقش كارسینوژن آن به خوبی شناخته شده نیست. در مطالعه گراهام و همكاران در ۳۳۸ بیمار مرد سفید پوست مبتلا به سرطان حنجره در مقایسه با ۳۵۹ مورد كنترل كه رژیم غذایی مشخص و قابل ثبتی داشته اند، مشاهده شد كه در كسانی كه میزان ویتامین A و C دریافتی آنها كمتر از یك سوم مورد نیاز بدن بوده حدود سه برابر بیش از كسانی كه این ویتامین را بیش از مصرف روزانه دریافت می کردند، بروز سرطان حنجره شایع بوده است. این آمار بعد از حذف سایر ریسك فاكتور ها مثل سیگار و الكل بدست آمده است. رفلاكس گاستروازوفاژیال از دیگر فاكتور های مؤثر در ایجاد سرطان حنجره است و در یك مطالعه در ایجاد سرطان، دو سوم قدامی گلوت نقش بارزتر داشته است.
تماس با بعضی مواد و بعضی مشاغل باعث افزایش میزان شیوع سرطان حنجره می شود، كه میزان این افزایش با مصرف الكل و سیگار به تنهایی توجیه نمی شود. كارگران شاغل در صنایع نساجی، چرمسازی، و كسانی كه در معرض تماس مداوم با گرد و خاك خصوصاً در جاده ها و فلزات سبك و سنگین هستند از ریسك بالاتری جهت ابتلا به سرطان حنجره برخوردارند، در مورد پنبه نسوز، گرد و خاك، ذرات كاغذ، سیلیس وصنایع نساجی این رقم دو برابر مردم عادی است. در تحقیقات دیگر ثابت شده كه در سنگ تراش ها و كارگران كارخانجات سیمان، پشم شیشه، صنایع شیمیائی و بیوشیمیایی مثل اسیدسولفوریك و سولفات ایزوبیل مواد معدنی گوگرد، نیكل، بربلیوم، و صنایع پلاستیك سازی ابتلا به سرطان حنجره بیشتر است.
بعضی فاكتور های دیگر مثل تاثیر موتاژن ویروس پاپیلومای انسانی هم در ایجاد سرطان حنجره گزارش شده كه نیاز به بررسی بیشتری می باشد.
روش مطالعه
این بررسی با استفاده از پرونده های بیمارانی است كه از سال ۱۳۶۵-۱۳۷۳ با تشخیص سرطان حنجره در بخش گوش و حلق و بینی بیمارستان امام خمینی تهران بستری بودند. جمعاً حدود ۱۵۰ پرونده ملاحظه شده، كه تعداد زیادی از این پرونده ها بعلت نقایص متعدد قابل بررسی نمی باشد و از مطالعه كنار گذاشته شده است. در ۱۰۰ پرونده كه نسبتاً كاملتر بود جنبه های مختلف اپیدمیولوژیك كه باعث سرطان حنجره مثل :
سن بیمار
موقع تشخیص
جنس
شغل
محل زندگی
علت اصلی مراجعه
اعتیادات مثل دخانیات و الكل
محل تومور و پاتولوژی آن بررسی شد.
مطالعه به صورت توصیفی ومعیار انتخاب بیماران تشخیص پاتولوژی سرطان حنجره بوده است.
گروه سنی 30> 40-31 50-41 60-51 70-61 70> جمع
تعداد 1 2 16 46 24 7 100
درصد 1% 6% 16% 46% 24% 7% 100%
جدول شماره ۱ : شیوع سنی سرطان حنجره در ۱۰۰ بیمار مورد مطالعه در بیمارستان امام خمینی تهران ۷۳ – ۱۳۶۵
نتایج و بحث
از نظر سن بیماران موقع تشخیص همانطور كه در جدول شماره ۱ مشاهده می شود بیشترین تعداد در گروه سنی ۶۰-۵۱ (۴۶ نفر) و ۷۰-۶۱ (۲۵ نفر) می باشد، كه این شیوع سنی با آمار سایر نقاط دنیا كه بیشترین شیوع را در دهه های ششم و هفتم ذكر كرده اند مطابقت دارد.
از نظر نسبت بین مردان و زنان تقریباً تمام بیماران با سرطان حنجره در مطالعه ما مرد بوده اند و در تعداد انگشت شماری پرونده متعلق به زنان بعد از ارزیابی مجدد ملاحظه شد كه منشاء سرطان از فارنكس بوده كه منشاء اولیه تومور دقیقا ذكر نشده است. با توجه به آمار منتشر شده در سایر نقاط خصوصاً جوامع غربی كه نسبت مرد به زن رو به كاهش است و در گزارشات مختلف از ۵ به ۱ تا ۳۲ به ۱ دیده شده است، بنظر می رسد این نسبت در مملكت ما از همه جا بالاتر است و علت آن اختلاف در فرهنگ و تاثیر اعتقادات و سنن مذهبی است كه اختلاف مشاغل و عادات زن و مرد را باعث می شود.
از نظر محل زندگی بیماران همانطور كه در جدول شماره ۲ ملاحظه می شود ۳۲ %در غرب كشور، ۲۳ %در شمال، ۲۳% در نواحی مركزی، ۱۴ %در جنوب، و ۸ %در مناطق شرقی بوده است.
محل سکونت شرق کشور غرب جنوب شمال مرکز جمع
تعداد 8 32 14 23 23 100
درصد 8% 32% 14% 23% 23% 100%
جدول شماره ۲: انتشار منطقه ای سرطان حنجره در ۱۰۰ بیمار بستری در بیمارستان امام خمینی تهران ۷۳ – ۱۳۶۵
ریسك فاكتور های اصلی در بیماران ما مثل سایر مطالعات قبلی سیگار و الكل بوده است و مصرف تریاك عامل بعدی است كه در مطالعات سایرین كمتر اشاره شده است. در جدول شماره ۳ دیده می شود كه حدود 83% بیماران سیگاری بوده اند كه بطور متوسط به میزان ۱۷ تا ۳۰ سال مصرف می كرده اند. تعداد 5% اعتیاد به سیگار و تریاك داشته اند. در گروه مورد مطالعه ۵ نفر (5%) سیگاری نبوده اند.
در یك مطالعه نشان داده شده است كه 4% از بیماران سرطان حنجره، سیگاری نیستند. البته طبق بررسیهای انجام شده توسط سایر نقاط دنیا ۸۸ تا ۹۸ درصد بیماران سرطان حنجره، سیگاری هستند.
نوع اعتیاد سیگار سیگار و الکل سیگار و تریاک عدم اعتیاد جمع
تعداد 83 5 7 5 100
درصد 83% 5% 7% 5% 100%
جدول شماره ۳: ریسك فاكتورها در ۱۰۰ بیمار سرطان حنجره دربیمارستان امام خمینی تهران ۷۳ – ۱۳۶۵
شكایت اصلی بیماران در موقع مراجعه ۶۲% گرفتگی صدا، ۳۴ %دیسترس تنفسی، ۳ % درد ناحیه حنجره، و ۱ % تهاجم تومور به پوست بوده است. البته در هر قسمت همراه با شكایت اصلی علائم و نشانه های دیگری هم داشته اند كه بیشتر تاكید ما برشكایت اصلی بیمار بوده است.
غیر از مسئله نسبت شیوع در مرد به زن كه در بیماران ما با سایر گزارشات از مناطق دیگر تفاوت آشكار دارد. مسئله مهم و جالب گسترش و پیشرفت زیاد تومور در گروه زیادی از بیماران در موقع مراجعه است بطوریكه منشاء و محل اولیه شروع تومور در این بیماران قابل اثبات نبوده است. در گزارشات در سایر نقاط جهان اكثراً شیوع تومور در گلوت یا سوپرگلوت ذكر شده و بندرت شروع تومور در ساب گلوت بوده است. در بیماران ما ۱۴ % محدود به گلوت، ۶۰ % سوپراگلوت و در باقی بیماران، تومور پیشرفته تمام نواحی گلوت و سوپراگلوت را درگیر كرده بود، كه درصد زیاد تومور ترانس گلوتیك را می توان، دیر مراجعه كردن بیماران و نداشتن سیستم CHECK UP منظم دانست.
از نظر پاتولوژی ۷۸ %بیماران اسكواموس سل كارسینوما، ۷ %كارسینوم وروكوز، یك مورد كوندروساركوم و باقی گزارش پاتولوژی در پرونده موجود نبوده است. البته طبق نتایج مطالعات در مناطق دیگر ۹۵ تا ۹۸ درصد سرطانهای حنجره از نوع اسكواموس سل كارسینوماست.
بهترین راه جهت پیشگیری و درمان سرطان حنجره شناخت عوامل سرطان زاست و ریسك فاكتورهای موجود می باشد كه احتراز از آنها كمك زیادی به كنترل بیماری می كند. با توجه به تایید تاثیر سیگار و الكل بعنوان ریسك فاكتورهای اصلی و آلودگی هوا و بعضی مشاغل و كمبود ویتامین های A و C بعنوان عوامل فرعی در ایجاد سرطان حنجره به نظر می رسد.
بهترین راه جهت كنترل این بیماری حذف فاكتورهای مساعد كننده است كه ممنوعیت سیگار و الكل توصیه اصلی است.
نكته مهم دیگر در پیشرفت و گسترش شدید تومور در مواقع مراجعه بیمار و تشخیص دیررس بیماری است كه در نتیجه درمان تاثیر منفی دارد و توصیه می شود با آموزش صحیح و بالا بردن آگاهی عمومی خصوصاً افرادی كه بیشتر در معرض ابتلا هستند، آنها را با علائم اولیه بیماری آشنا ساخت تا به محض احساس خطر و قبل از استقرار بیماری با معاینات معمولی و در صورت لزوم آزمایشات مساعد كننده است .
پاتولوژی SCC کارسینوم وروکوز کوندروسازکوم نامشخص جمع
تعداد 78 7 1 14 100
درصد 78% 75 1% 14% 100%
جدول شماره 4: گزارش پاتولوژی در ۱۰۰ بیمار سرطان حنجره در بیمارستان امام خمینی تهران ۷۳ – ۱۳۶۵
منبع: فصلنامه طب و تزکيه، ويژه نامه گروه علوم پزشکی؛ زمستان ۱۳٧٦
نویسنده: دکتر ابراهیم رزم پا